Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres:

06-nummer:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Abonnementen:
Eén keer per week trainen: €30,-
Onbeperkt trainen: €40,-
Combilidmaatschap H'wijk fitness: €50,-

Aanvinken wat van toepassing is:
Eén keer per week trainenOnbeperkt trainenCombilidmaatschap H'wijk fitness

Wil je een Primitive Gym t-shirt of tanktop?
T-shirtTanktop

Welke maat wil je?
SMLXLXXL

IBAN:

Tenaamstelling rekening:

De deelnemer verklaard dat dit inschrijfformulier naar waarheid is ingevuld en machtigt Primitive Gym Harderwijk om de contributie van bovenstaand bank-of girorekening af te schrijven.Na verzenden van dit formulier ben jij lid van Primitive Gym.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Primitive Gym Harderwijk.
Akkoord

Datum:

Plaats:

Handtekening:

Heb jij een actiecode? Vul deze hieronder in:

Na verzending nemen wij jouw aanmelding zo spoedig mogelijk in behandeling.